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新型冠状病毒感染的肺炎第五版诊疗方案?

2020-02-27 | 健康 | 浏览:27人次 | 本信息内容由 9HEAL 专业提供
国家卫生健康委员会办公厅于2020年1月22日印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》。在此基础上,2020年1月27日,国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》。2020年2月3日国家卫健委印发了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》,用于进一步指导全国科学规范做好新型冠状病毒感染的肺炎病例诊断和医疗救治工作。以下为诊疗方案摘录和更新内容解读。

一、流行病学特征
l 传染源

第五版方案补充:“无症状感染者也可能成为传染源”。

解读:

国内外越来越多无症状患者被确诊,说明无症状者体内也能检出病毒,也是潜在的传染源。

l 传播途径

第五版方案补充:“气溶胶和消化道等传播途径尚待明确”。

解读:

气溶胶是指悬浮于空气中的液体或固体微粒。含有病毒的飞沫核可以通过气溶胶的形式漂流至远处。目前已确定病毒可以通过呼吸道飞沫传播,气溶胶传播途径有待进一步明确。

2月1日深圳的医院发现感染者粪便内可以检出病毒核酸,消化道传播成为了有待确认的传播途径。

l 易感人群

第五版方案删除:老年人及有基础疾病者感染后病情较重,儿童及婴幼儿也有发病。

解读:

随着确诊例数的增加,越来越多婴幼儿的感染者被检出,各年龄层皆有发病。病情较重的已不局限于老年群体和有基础病群体。

二、临床特点
l 潜伏期

第五版方案明确:潜伏期 1~14 天,多为3~7天。

解读:

新型冠状病毒感染的潜伏期个体差异较大。基于更多的临床数据,第五版方案明确潜伏期1~14 天,多为3~7天。

l 临床表现

第五版方案补充和完善如下内容:

少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。

重症病例多在一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症。

轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。

解读:

少数患者除了鼻塞、流涕和腹泻外,可有咽痛的症状。

重症病例的表现增加了“和/或低氧血症”的描述。许多重症病例可以表现为持续的低氧血症。第五版方案量化了呼吸困难的标准,临床工作者可以通过监测患者的血氧来及时判断患者的病情严重程度。

第五版方案中将第四版的表述“部分患者起病症状轻微,可无发热,多在1周后恢复”删除,替换为“轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现”。现有的大量临床数据表明肺部症状可能不是首发症状。

l 实验室检查

第五版方案完善为:

部分患者出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高。

部分危重者可见肌钙蛋白增高。

在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。

解读:

第五版方案指出部分患者还可以出现LDH(乳酸脱氢酶)的增高。LDH是一种糖酵解酶,广泛存在于人体各组织中,最多见于心肌、骨骼肌和红细胞。LDH升高可提示心肌损伤。

第五版方案增加“部分危重者可见肌钙蛋白增高”。肌钙蛋白,尤其是心肌肌钙蛋白的升高反映了心肌细胞受损,其特异性与敏感性均高于以往常用的心肌酶谱。

LDH和肌钙蛋白的升高可以提示心肌损伤,由此新型冠状病毒的感染可以引发心肌损伤。

可以检测出新型冠状病毒的标本将第四版的“咽拭子”替换为“鼻咽拭子”。拓展了呼吸道标本的范围:鼻腔分泌物也可以作为呼吸道标本。

区别三:病例定义
关于疑似病例的流行病学史,第五版方案完善为:

发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。

发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。

聚集性发病。

与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。

解读:

随着新型冠状病毒感染者在我国广泛地区被确诊,第五版方案修改了流行病学史这一项的内容表述。

这也说明新型冠状病毒的流行病学依据变得更加模糊。

第五版方案特意指出新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者,包括无症状者。不能仅仅通过有无症状来界定是否为新型冠状病毒感染者。

随着新型冠状病毒感染者在我国广泛地区被确诊,第五版方案修改了流行病学史这一项的内容表述。

关于疑似病例的临床表现,第五版方案完善为:

发热和(或)呼吸道症状;

具有上述肺炎影像学特征;

发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。

有流行病学史中的任何一条,符合临床表现中任意 2 条。

解读:

对于疑似病例的临床表现,第五版方案将第四版的“发热”完善为“发热和(或)呼吸道症状”,说明部分患者仅有呼吸道症状,也应作为判断为疑似病例的标准。

区别四:临床分型
第五版方案增加:轻型——临床症状轻微,影像学未见肺炎表现的临床分型。

解读:

第五版方案中增加了轻型的临床分型。轻型的界定标准是临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。强调了新型冠状病毒感染的病情严重程度不一的特点。

区别五:治疗
l 一般治疗

第五版方案将动脉血气分析列为常规监测指标,而不是第四版的“必要时行动脉血气分析”。

第五版方案增加“有条件者,可行细胞因子检测”的描述。

解读:

虽然患者已常规监测血氧,但由于血氧饱和度是提示病情变化的重要指标,所以还应常规进行更为准确的动脉血气分析。

方案种新增细胞因子监测。细胞因子是人体免疫系统为了清除异己合成和分泌的物质。在自身免疫系统对抗新型冠状病毒时,大量细胞因子会“派上战场”。而极端大量的细胞因子会造成细胞因子风暴,损害自身正常组织,如损害血管、心肌。检测细胞因子可能是为了及早发现细胞因子风暴。

l 抗病毒治疗

增加描述“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”。

抗病毒治疗增加“或可加用利巴韦林静脉注射(成人每次500mg,每日2次)”的治疗方案。

第三版方案、第四版方案中已有洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg,每粒)每次2粒,每日2次的抗病毒治疗方案,第五版补充了需要注意洛匹那韦/利托那韦的副作用和药物间的相互作用。

解读:

利巴韦林是一种抗病毒药,属合成核苷类药,对许多DNA和RNA病毒有抑制作用。

值得一提的是国家卫健委最新的记者会上提到克力芝(洛匹那韦/利托那韦)和瑞德西韦已进入我国临床试验阶段。

l 呼吸支持

第五版方案更为具体地描述了呼吸治疗的具体策略:

氧疗:重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧,并及时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解

高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而,此类患者使用无创通气治疗的失败率很高,应进行密切监测。若短时间(1~2小时)内病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气。

有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气量(4~8ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH2O)进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步,从而无法控制潮气量,或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时,应及时使用肌松药物。当病情稳定后,应尽快减量并停用肌松药物。

挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下,每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。



如何解读新型冠状病毒感染的肺炎第五版诊疗方案?


解读:

第五版方案基于临床实践,将重症、危重症病例的呼吸支持部分进行了更加详细地描述。呼吸支持分为四个阶段,每个阶段都有具体操作指导。

l 其他治疗措施

可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期内(3~5 天)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1~2mg/(kg·d),应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除;可静脉给予血必净 100ml/日,每日 2 次治疗;可使用肠道微生态调节剂,维持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染;有条件情况下,对有高炎症反应的危重患者,可以考虑使用体外血液净化技术;有条件时可采用恢复期血浆治疗。

患者常存在焦虑恐惧情绪,应加强心理疏导。

解读:

第五版方案对于糖皮质激素应用方面,增加描述“应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除”,强调了大剂量糖皮质激素的双刃剑作用:会延缓冠状病毒的清除。所以把握好大剂量糖皮质激素的应用时机。

第五版方案在其他治疗措施里增加了“对有高炎症反应的危重患者,可以考虑使用体外血液净化技术”,将恢复期血浆治疗由第四版的“可考虑恢复期血浆治疗”修改为“可采用恢复期血浆治疗”。

区别六:医院感染控制

第五版方案从各种医务工作者群体的角度补充了如下的内容:

严格执行标准预防。

医务人员按照标准预防原则,根据医疗操作可能传播的风险,做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作,最大可能避免医院感染发生。

医务人员个人防护。

所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。

预检分诊处:穿工作服、工作帽,戴医用外科口罩。

发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房:日常诊疗活动和查房时,穿工作服、一次性隔离衣,戴工作帽、医用防护口罩;采集呼吸道样本时,加戴护目镜或防护面屏;接触血液、体液、分泌物或排泄物时,加戴乳胶手套;气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时,戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服(可加一次性防渗透隔离衣),必要时佩戴呼吸头罩。

医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备,禁止穿着个人防护装备离开污染区,以避免各个分区的交叉污染。

医疗机构应合理安排医务人员的工作时间,加强症状监测,出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。

其他注意事项。

隔离病区的医务人员和患者通道应分开,医务人员通道应设置缓冲区。

戴手套不能替代手卫生。

患者及陪诊人员应佩戴口罩。

l 解读

鉴于医护人员感染情况的增加,第五版方案彻底增加和完善了医院感染控制这部分的内容,指导各医院控制好院内感染的发生。



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